Хирургия избыточного веса

1. Общие положения.

Бариатрическая хирургия сегодня - это уже не просто хирургия ожирения, но и метаболическая хирургия, поскольку дает возможность эффективно воздействовать на заболевания и состояния, объединенные понятием “метаболический синдром”.
Метаболический синдром  представляет собой сочетание конституйионально-алиментарного ожирения, дислипопротеинемии,  артериальной гипертензии,  сахарного диабета 2 типа, синдрома Пиквика (ночное и дневное апное).
Добиваясь снижения массы тела с помощью хирургических методов, можно эффективно влиять на течение метаболического синдрома и его осложнений.
Главным условием для использования одного из видов бариатрических вмешательств является установление алиментарной причины  увеличения массы тела.
Доказано, что более 90 % случаев связанно именно с избыточным приёмом пищи и неадекватной физической нагрузкой. Менее 10% случаев  ожирения кроется в эндокринологической или неврологической патологии. В этом случае проводится дополнительное обследование.
Хирургические вмешательства по снижению веса и лечению сопутствующей патологии – мировой опыт.
К настоящему времени предложено более 40 различных видов бариатрических операций. В мировой практике с использованием эндовидеохирургических  технологий в бариатрии наиболее широкое распространение получили шесть операций:

1. Бандажирование желудка объёмно регулируемой манжеткой (кольцом);
2. Gastric sleeve resection (гастропластика в виде «рукава»);
3. Roux-en-Y Gastric Bypass (желудочное шунтирование);    
4. Билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic derivation with duodenal switch; The Scopinaro biliopancreatic derivation);
5. Еюноилеошунтирование (тонкокишечное шунтирование).
6. Также  весьма эффективной является манипуляция –  установка интрагастрального баллона.

Сравнение методов хирургического лечения избыточного веса

2. Интрагастральный (внутрижелудочный) баллон.

Механизм действия баллона
Теоритическим обоснованием применения интрагастрального баллона является локальная теория голода. Суть ее в том, что ощущение голода и пищевое поведение вызываются импульсами от периоди­чески сокращающегося свободного от пищи желудка. Эти сокра­щения желудка, повторяющиеся примерно через каждые l,5 - 2 часа и длящиеся 15—20 мин и называются «голодными». При наполнении желудка пищей (или наличия в нем наполненного баллона) эти сокращения прекращаются и поступающие от желудка импульсы подавляют голод.  
 Также баллон значительно увеличивает время эвакуации пищи из желудка в тонкую кишку за счет чего пищеварительные соки более полно взаимодействуют с пищей и по механизму обратной связи восстанавливается физиологическое соотношения гормонов голода и насыщения (грелин/лептин).
Введение внутрижелудочного баллона
    Процедура установки внутрижелудочного баллона заключается в том, что в желудок вводится силиконовый баллон, и заполняется раствором с контрастом. Получается, что большую часть желудка занимает гладкий шар объемом 500-700 мл - внутрижелудочный баллон. В результате человек не может съесть пищи столько, сколько он ел раньше. Количество потребляемых калорий сокращается, человек худеет.
    Установка желудочного баллона – это не операция, это процедура, которая технически не сложнее введения желудочного зонда, но делается под гастроскопическим контролем. Для снижения кислотности все время нахождения баллона в желудке пациенту рекомендуется принимать препарат НЕКСИУМ по 1 капсуле в день.
     Баллон в желудок можно ставить максимально на 6 месяцев. После этого его обязательно нужно удалить. Это объясняется тем, что присутствующая в желудочном соке соляная кислота постепенно разрушает баллон, и он выдерживает только полгода. Если пациент хочет продолжить лечение таким способом, нужно удалить старый и через некоторое время поставить новый баллон.
Как правило, средняя потеря веса составляет 5-25 кг.
В клинике разработана методика, позволяющая повысить эффективность похудения с помощью баллона. Интересно, что в последнее время количество пациентов, которые ставят баллон в желудок, существенно увеличилось и продолжает расти. Это можно объяснить тем, что это – простая, и вместе с тем реально работающая методика.
 В настоящее время в Украине зарегистрирован и разрешен к применению единственный баллон - BIB. Эта аббревиатура расшифровывается как Bioenterics Intragastric Balloon (внутрижелудочный баллон корпорации Bioenterics). В принципе, BIB удовлетворяет всем требованиям идеального баллона. Он представляет собой гладкий шар, сделанный из высококачественной силиконовой резины. Шар заполняется водой. Емкость его может варьировать от 400 до 700 мл. Баллон имеет рентгеноконтрастный клапан, через который он заполняется.
Противопоказания для установки баллона в желудок 
Ставить баллон только по косметическим соображениям нельзя. Установка баллона противопоказана пациентам с индексом массы тела меньше 30 (за исключением случаев, когда у пациентов имеются сопутствующие заболевания, течение которых может улучшиться на фоне снижения веса тела).
Использование системы BIB противопоказано пациентам, которые ранее перенесли операции на брюшной полости и открытые гинекологические операции.
Постановка баллона противопоказана при наличии воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая эзофагит, язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона, злокачественных опухолей желудка.
Постановка баллона противопоказана при наличии потенциальных источников кровотечения в желудочно-кишечный тракт, таких как варикозное расширение вен пищевода и желудка, врожденных и приобретенных телеангиэктазиях, других врожденных аномалиях желудочно-кишечного тракта, например атрезиях и стенозах.
Постановка баллона противопоказана людям с низкой дисциплиной, которые не могут соблюдать назначенный диетический режим питания, и не могут приходить на врачебный контроль 2 раза в месяц.
 Методика установки
Баллон устанавливают под контролем гастроскопа. Это не операция, а эндоскопическая процедура. Выполняется она под наркозом. Пациент может лежать на спине или на левом боку, в зависимости от предпочтений врача.
Вначале выполняется гастроскопия - осмотр пищевода и желудка на предмет наличия заболеваний, которые могут являться противопоказанием для установки BIB. Затем через рот вводится баллон. К катетеру подключается шприц, и под контролем зрения баллон начинает наполнятся. При этом чехол, в котором находится баллон, разрывается, и баллон освобождается.
Когда баллон заполняется на необходимый объем (400 - 700 мл), катетер вытягивается из баллона, клапан при этом закрывается. Баллон становится свободным шаром в просвете желудка. Катетер и гастроскоп извлекаются.

Часто задаваемые вопросы

Кому может быть предложено такое лечение?
Методика лечения с помощью внутрижелудочного баллона может применяться у пациентов с индексом массы тела от 30 до 40 кг/кв. м., когда хирургическое лечение еще преждевременно, но уже имеются медицинские или социально обусловленные показания к снижению массы тела. Чаще это пациенты, весящие 80-120 кг, более тучным пациентам обычно предлагаются более сложные хирургические методы лечения. Иногда баллоны используются для подготовки сверхтучных больных к хирургическому лечению. Данная методика может быть использована и для подготовки пациентов с избыточной массой тела к операциям с искусственным кровообращением, артропластике и протезированию суставов, операциям при грыжах в тех случаях, когда ожирение затрудняет проведение подобных операций.
На какую потерю избыточного веса можно рассчитывать, применяя внутрижелудочные баллоны?
Потеря избыточной массы тела при этом методе лечения может варьировать от 3-4 до нескольких десятков килограммов, а в среднем, по нашим данным, пациенты теряют около трети избыточной массы тела.
Какое место занимает лечение с помощью баллонов среди других известных методов снижения массы тела?
По эффективности лечение с помощью баллона превосходит известные консервативные (нехирургические) методы лечения, но уступает хирургическим методам. Поэтому при крайне выраженных формах ожирения лечение с применением внутрижелудочных баллонов не может рассматриваться как альтернатива более сложным хирургическим методам лечения.
В целом, методика представляется весьма перспективной, поскольку это вполне реальный шанс избавиться от значительной части избыточной массы тела. Однако тем, кто страдает тяжелыми формами ожирения, не следует переоценивать возможностей этого метода, для этой категории методика введения интрагастрального баллона применяется нами как предварительная подготовка перед хирургической коррекцией.
От чего зависит результат лечения с помощью баллонов?
“Фактор пациента” играет важную роль. Пациент должен настроить себя на серьезное лечение в течение нескольких месяцев, ограничить свой рацион, пересмотреть состав потребляемой пищи, уменьшив процент содержания в ней жиров и углеводов. В настоящее время разработаны комплексные программы по снижению веса. Помимо лечения с помощью баллона, такие программы включают диетотерапию, дозированные физические нагрузки, иглоукалывание. Пациент, рассчитывающий только на то, что баллон сделает за него все необходимое, получит результат хуже, чем тот, кто будет серьезно работать весь этот период.
Какова продолжительность лечения с помощью баллона?
Рекомендуемый срок нахождения баллона в желудке составляет 6 месяцев. Иногда, по усмотрению специалиста этот период может быть несколько увеличен. Расчет делается на то, что за это время пациент привыкнет к ограниченному режиму питания и в дальнейшем сумеет закрепить этот стереотип пищевого поведения. Весь период лечения пациент находится под наблюдением специалиста.
Как переносится лечение с помощью баллона?
Большинство пациентов в течение всего периода лечения почти не ощущают баллона, они могут вести привычный образ жизни, заниматься физическими упражнениями, что очень приветствуется. Вместе с тем, в первые 2-4 дня после установки баллона, как правило, отмечаются тошнота, иногда рвота, изжога, слюнотечение, тяжесть под ложечкой, тупые боли. Эти симптомы связаны с адаптацией желудка к наличию в нем инородного тела. В дальнейшем желудок “привыкает” к баллону и в последующем лечение обычно переносится хорошо.
Нуждается ли пациент в дополнительном лечении в период нахождения баллона в желудке?
Да, в течение всего периода лечения пациенту необходимо ежедневно принимать препарат, снижающий секрецию желудка (Нексиум по 1 капсуле в сутки). Это необходимо для предупреждения развития воспаления и язв в желудке. С 3-4 месяца лечения рекомендуется прием Ксеникала по 1 капсуле во время каждого приема пищи. Расчет при этом делается на улучшение результата лечения, поскольку этот препарат способствует уменьшению всасывания жира в тонкой кишке, Как уже указывалось, лечение с помощью баллона целесообразно сочетать с диетотерапией, психотерапией, рефлексотерапией, обучением в школе снижения массы тела.
Возможны ли осложнения в ходе лечения?
Осложнения наблюдаются редко, но гарантировать их отсутствие невозможно. При непереносимости лечения возможно досрочное удаление баллона. Известны случаи обострения гастрита и язвенной болезни желудка во время нахождения в нем баллона. Для предупреждения этих осложнений пациент должен ежедневно, вне зависимости от самочувствия, принимать препарат, снижающий секрецию желудка (Нексиум, Омепразол), а также избегать переполнения желудка во время еды. Это означает необходимость прекращения приема пищи при первых сигналах насыщения.

Где можно провести лечение с помощью баллона?

Прежде всего, такое лечение должен осуществлять специалист, работающий в области лечения ожирения и прошедший специальную подготовку по применению этой методики. Манипуляции, связанные с установкой и особенно с удалением баллона, требуют участия квалифицированного врача-эндоскописта, а также анестезиолога. Поэтому применение данной методики наиболее оправдано в условиях клиник, где имеются указанные специалисты.
Как происходит удаление баллона?

Удаляется баллон также при помощи эндоскопа и специально разработанных инструментов (аспирационной канюли и граспера – инструменты вводятся через инструментальный канал гастроскопа). Эта процедура длится примерно 15-20 минут, но ее проведение обычно требует эндотрахеального наркоза.
Существует ли опасность восстановления массы тела после удаления баллона?
Да, поскольку после удаления баллона пациент остается “один на один” со своим прежним желудком. Ожирение – это пожизненное заболевание, и потерянный вес может начать восстанавливаться, если пациент не привыкнет за эти полгода питаться ограниченно. Обучение, проводимое в период лечения, и ставит своей задачей выработать правила поведения пациента после удаления баллона.
Возможно ли повторное лечение с помощью баллонов?
Да, лечение может предприниматься неоднократно. Если после удаления баллона имеется тенденция к восстановлению массы тела, через несколько недель после удаления первого может быть установлен другой баллон, такая методика довольно часто применяется и носит название – продленная терапия интрагастральным баллоном.

3. Бандажирование желудка.

Цель операции бандажирования желудка заключается в резком уменьшении объема съедаемой пищи, и соответственно, в снижении количества потребляемых калорий. Эта цель достигается путем наложения специального кольца (желудочного бандажа) на верхнюю часть желудка, сразу под пищеводом. Наложенное кольцо придает желудку форму песочных часов (рисунок 1).

Рисунок 1. Желудочное бандажирование. Схема операции (слева до операции; справа после операции)
1-желудок 2-пищевод 3-двенадцатиперстная кишка 4-линия установки бандажа на желудке	5-малый желудочек над бандажем 6-гидроманжета 7-соединительная трубочка 8-регулировочный порт

     Между маленькой и большой частью желудка создается сужение диаметром около 1 см. Верхняя часть желудка, над кольцом, имеет объем всего 15–20 мл (то есть объем пищи, которая может его целиком заполнить, — это всего лишь столовая ложка). Съеденная пища сразу заполняет малый желудочек и вызывает очень быстрое чувство насыщения. Таким образом, человек может съесть совсем немного пищи за один раз, общее количество потребляемых калорий резко уменьшается, и начинается потеря веса.
     Гидравлическая система бандажа представляет собой манжету, которая закреплена на внутренней поверхности кольца, и может наполняться при регулировке . Через соединительную трубочку манжета соединена с устройством, которое называется "порт". Порт располагается под кожей брюшной стенки в удобном месте с тем чтобы в последующем при снижения избыточной массы тела не было косметического дефекта . Порт предназначен для того, чтобы через него заполнять всю систему жидкостью (раствором соли). Заполнение системы жидкостью приводит к тому, что внутренний просвет кольца уменьшается. И наоборот, удаление части жидкости из системы приводит к увеличению просвета. Таким образом, мы имеем возможность точно регулировать просвет сужения под потребности данного конкретного пациента. Регулировка желудочного бандажа производится не сразу при операции бандажирования желудка, а через 1-2 месяца, только после того, как кольцо хорошо укрепится в тканях. Технически такая регулировка делается очень просто - под контролем ЭОП (рентгенологический контроль) порт пунктируется специальной иглой через кожу, и в него вводится около 10-15 мл жидкости (в системах низкого давления). Эта процедура практически безболезненная и занимает 3–5 минут. Иногда для качественного подбора просвета сужения требуется несколько регулировок.
     После наложения кольца на желудок требуется особый режим питания. Этот режим заключается в том, что нельзя одновременно принимать твердую пищу и пить жидкость. Дело в том, что жидкость может размывать съеденную пищу, и эффект операции бандажирования желудка может исчезать. Поэтому вам придется пить до еды, или через 1–1.5 часов после еды. Несоблюдение этого принципа приведет к снижению эффективности операции.
 В настоящее время операция по наложению кольца на желудок делается без разреза, через несколько проколов (лапароскопическое наложение бандажа). Ход операции при этом контролируется на экране монитора с одновременной записью на оптическом носителе. Такая современная операция называется "лапароскопическое бандажирование желудка". К тпреимуществам такой операции по сравнению с традиционной операцией, которая делается через разрез, относят высокий косметический эффект, практически безболезненное протекание послеоперационного периода, отсутствие необходимости соблюдать постельный режим, и очень быстрое полное восстановление пациента.
      Не всегда возможно выполнить такую операцию эндоскопическим путем. Иногда желудок и соседние органы бывают настолько скрыты жировыми отложениями, что эндоскопическая операция невыполнима, либо сопряжена с очень высоким риском возникновения осложнений. В таких случаях хирург, исходя из интересов пациента, может принять решение о переходе на открытый доступ. Такой переход (конверсия) не является осложнением, напротив, он говорит о грамотном и рациональном подходе хирурга, так как возникновение осложнений гораздо более рискованно, чем сам факт выполнения разреза.
Каковы преимущества установки кольца на желудок (желудочного бандажа)
    Этот метод менее травматичен по сравнению с другими хирургическими способами лечения ожирения, поскольку при бандажировании желудка целостность стенки желудочно–кишечного тракта не нарушается. Это единственный метод, который дает возможность точной регулировки диаметра создаваемого сужения в послеоперационном периоде.Данный метод операции полностью обратим. Если вдруг по каким–либо причинам потребуется удаление бандажа, анатомия желудочно–кишечного тракта восстанавливается сразу и полностью. Другие операции, например вертикальная гастропластика, для восстановления первоначального состояния требует реконструктивной операции.
    Поскольку операция «Бандажирование желудка» делается через проколы, период пребывания пациента в клинике очень короткий, а восстановление в послеоперационном периоде наиболее быстрое из всех методов хирургического лечения.
Подготовка к операции бандажирования желудка
В течение недели перед операцией необходимо соблюдать специальную диету. Это связано с тем, что у пациентов с избыточным весом обычно имеется так называемая жировая инфильтрация печени, то есть содержание большого количества жира в клетках печени, за счет чего печень становится очень большой. Такая большая ожиревшая печень очень часто является причиной серьезных технических трудностей во время операции, поскольку ее левая доля закрывает пищевод и желудок (то есть зону операции). Иногда такая печень заставляет хирурга перейти на большой разрез вместо выполнения операции через проколы.
Дополнительная подготовка
За 2-3 недели до оперативного вмешательства перейдите на низкокалорийную диету.  Пример такой диеты (вы можете ее изменять, сохраняя общую направленность):            
Белок: Куриная грудка, индейка или нежирное мясо в объеме 200 грамм в сутки. Одна чашка обезжиренного (1%) молока в сутки.
Крахмал–содержащие продукты - рис, макароны, хлеб, картофель, бананы и др.
Овощи: 2–3 порции вареных овощей или салата в сутки (1 порция составляет 0,5 чашки).          
Фрукты: 2–3 порции яблок, цитрусовых, или консервированных овощей (1 порция составляет 0,5 чашки или 0,5 целого фрукта). Суп: одна чашка овощного супа в сутки. Некалорийные жидкости: Некалорийные жидкости очень важны. Вы можете пить воду или некалорийные напитки (напитки, не содержащие сахара) без ограничений.
Жиры: Сведите потребление жира к минимуму. Не добавляйте в пищу масло. Потребляйте только обезжиренный творог (0%), самый нежирный йогурт. Прекратите потребление кондитерских изделий, типа булочек, шоколада, сбитых сливок, крема, тортов и похожих продуктов. Не ешьте мороженное, не пейте молочных коктейлей. Не добавляйте в пищу майонез.
 За неделю до операции бандажирования желудка прекратите прием аспирина и аспирино–подобных препаратов (диклофенак, ибупрофен и других). Эти препараты называются нестероидными противовоспалительными препаратами. Тем не менее, если вы принимаете аспирин один раз в сутки по поводу заболевания сердца, сосудов или заболевания нервной системы, обязательно посоветуйтесь с нашим врачом.
Если вы принимаете препараты, снижающие свертываемость крови, обязательно посоветуйтесь с нашим врачом.
За неделю до операции бандажирования желудка прекратите прием эстрогенов (женских половых гормонов).
Прекратите прием таблеток, снижающих сахар крови, за один день до операции.
Ничего не ешьте и не пейте после 12 ночи накануне операции, а также утром в день операции.
На ночь перед операцией или утром в день операции примите душ.
Если ваш врач или анестезиолог назначат вам перед операцией какие–либо таблетки, проглотите их, запив небольшим количеством воды.
После операции
После операции вечером и утром не следует есть и много пить. Можно пить очень небольшое количество воды (периодически по 1–2 глотку), главным образом для смачивания полости рта. Начинать пить можно через 4–5 часов после операции бандажирования желудка.
На следующий день, если нет проблем с глотанием, разрешается прием жидкости через рот до 500-700 мл в сутки, но очень небольшими порциями до 50-60 мл. за один прием. Можно пить любые жидкости без сахара и без газа, например:
Простая вода
Некрепкий теплый чай (не горячий)
Некрепкий теплый кофе
Минеральная вода
Если есть желание, можно подсластить эти жидкости заменителями сахара, которые есть в продаже.
Прием таких жидкостей следует продолжать на протяжение 3 суток, пока у пациента не будет стула (самостоятельного или после клизмы). После этого можно пить любые жидкости, включая сладкие, фруктовые и овощные соки, нежирное молоко на протяжение 2 недель.
Опасности и осложнения.
Как и при любой хирургической операции, при наложении кольца на желудок могут возникать проблемы и осложнения.

Рисунок 2. Смещение желудочного бандажа и расширение малого желудочка расширенный "малый желудок" большой желудок пищевод кольцо соединительная трубка порт

При быстром и большом (от 200 до 400мл)  употреблении жидкой или твердой пищи возможно продольное смещение желудочного бандажа с формированием переднего или заднего slipedg-синдрома. При єтом объем "малого желудка" над кольцом становится слишком большим, в результате эффект операции снижается либо полностью исчезает.

4. Операции, шунтирующие пищеварительный тракт.

Источник: Клиника "Медиком"